Allegato A

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALL’AFFIDAMENTO DIRETTO PER IL SERVIZIO DI RIABILITAZIONE/FISIOTERAPIA

DOMANDA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Spett.le

Centro Servizi “Cà Arnaldi”

Via Fontana, 60

36025 Noventa Vicentina (VI)

PEC: caarnaldi@pec.it

Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________

nato a ___________________________________________________ (____) il ______________________

residente nel Comune di _______________________________CAP______________ Prov. ____________

Via_______________________________________________________________n.___________________

in qualità di titolare / legale rappresentante / Procuratore

della Ditta______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

con sede in __________________________________________ CAP ____________ Prov.______________

Via_______________________________________________________________n.___________________

Partita IVA__________________________________ Codice Fiscale________________________________

telefono n._____________________________________ telefax n. ________________________________

e mail _________________________________________________________________________________

con espresso riferimento al concorrente che rappresenta, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

CHIEDE

di partecipare alla procedura per l’affidamento del Servizio in oggetto, presso il Centro Servizi “Cà Arnaldi” di Noventa Vicentina e la Casa di Riposo “Serse Panizzoni” dal 18.03.2024 al 31.12.2024.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

di non versare in alcuna delle cause di esclusione a contrarre con la pubblica amministrazione:

di cui all’art. 80 del d.lgs. n° 50/2016;

di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge 383/2001 e s.m.i.;

di cui all’art. 9, comma 2, lettera a), b), c) del D. Lgs. 231/2001;

di cui all’art. 41 del D. Lgs. 198/2006;

di cui all’art. 44, comma 11, del D. Lgs. 286/1998;

di cui all’art. 53 comma 16-ter del D.lgs 165/2001;

o in ogni altra situazione che determini l’esclusione dalle gare di appalto e/o l’incapacità di contrarre con la pubblica amministrazione;

che la ditta è regolarmente iscritta nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia di: __________________ per le seguenti attività:

_________________________________________________________________________________

numero di iscrizione: _____________________________data di iscrizione: _________________ durata della ditta/data termine:________________forma giuridica: __________________________

di avere i requisiti di partecipazione indicati nell'avviso di indagine di mercato ossia:

possedere esperienza in attività analoghe, con ciò intendendosi di possedere la capacità tecnica e professionale per lo svolgimento del presente servizio, svolto presso Enti pubblici e/o Enti privati di assistenza agli anziani, oppure attraverso attività commerciali aperte al pubblico e precisamente:

Committente	Attività/settore del committente	Data inizio e conclusione del contratto	Importo contabilizzato senza iva

che, oltre al sottoscritto, i soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero i soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice) ovvero gli altri Amministratori muniti di potere di rappresentanza dell’impresa sono:

COGNOME E NOME	LUOGO NASCITA	DATA NASCITA	CODICE FISCALE	CARICA RIVESTITA

di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Ente che sarà libero di seguire anche altre procedure e che lo stesso si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti richiesti per l’affidamento del servizio in oggetto che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dall’Ente nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento;

di essere a conoscenza che ai i sensi dell’art 9 del Regolamento UE 2016/679 e smi:

i dati saranno trattati per esigenze contrattuali in essere o in via di definizione ed i conseguenti adempimenti di legge connessi e per un’efficace gestione dei rapporti commerciali;

i dati verranno trattati su supporto cartaceo, informatico o telematico e comunicati ad altre società nel rispetto del Regolamento UE 2016/679;

il conferimento dei dati non ha natura obbligatoria, tuttavia il mancato conferimento può impedire la corretta esecuzione al contratto;

ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge o contrattuali, i dati potranno inoltre essere comunicati ad:

Enti pubblici; Professionisti o Società di consulenza che operano per nostro conto; Società di informatica; Banche ed aziende di finanziamento; Società di recupero e assicurazione crediti; Ogni privato od ente pubblico, esclusivamente per l’esecuzione di obblighi contrattuali o di legge;

in relazione ai dati trattati, ogni ditta potrà esercitare i diritti previsti, nei limiti e alle condizioni previste dal citato regolamento.

Titolare del trattamento dei Vostri dati personali è la Casa di Riposo Cà Arnaldi con sede legale e amministrativa in Noventa Vicentina, Via Fontana, 60. Responsabile del trattamento dei dati personali è il Segretario-Direttore dell’Ente.

Responsabile della Protezione dei Dati (DPO) è la dott.ssa Anita Macente.

di essere consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione e/o uso di atti falsi in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e di essere consapevole che qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione l’impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata e l’Ente ne darà segnalazione all’ANAC;

di comunicare i seguenti dati:

domicilio eletto (recapito postale) per le comunicazioni

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

indirizzo di posta elettronica certificata per le comunicazioni

_____________________________________________________________________________

DATA	TIMBRO DELL’OPERATORE ECONOMICO

E FIRMA DEL DICHIARANTE

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AVVERTENZE:

L’istanza dovrà essere sottoscritta dal titolare o dal legale rappresentante e corredata da una fotocopia del documento d’identità e del codice fiscale del firmatario (art. 38, co 3, del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000).

Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.

Nel caso di concorrenti costituiti da imprese associate o da associarsi la medesima dichiarazione deve essere prodotta o sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà l’associazione o il consorzio.

Nel caso di avvalimento, la presente dichiarazione deve essere prodotta anche dal legale rappresentante dell'impresa ausiliaria.